Formulaire contact – Vaccins

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Prénom du responsable de la collecte (obligatoire)

Nom du responsable de la collecte (obligatoire)

Fonction (obligatoire) exemple : pharmacien titulaire, agent de déchèterie, responsable déchets ...

Raison sociale (obligatoire)

Adresse (obligatoire) exemple : 9 rue du Général de Gaulle

Complément d'adresse - exemple : BP 39

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Téléphone mobile

Fax

Votre email (obligatoire)

Horaires et jours d'ouverture (obligatoire)

Date de démarrage souhaité

Présence de déchets à enlever au moment de l'inscription :

Etes-vous actuellement collecté ? :

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